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FORMULAIRE D’ADHESION AUX CONTRATS D’ASSURANCES RESPONSABILITE CIVILE et PROTECTION JURIDIQUE PROFESSIONNELLE DES MASSEURS KINESITHERAPEUTES


    Identification du masseur kinésithérapeute

    Prénom
    Nom

     
    Adresse
    Code Postal

     
    Ville
    Adresse email
    Téléphone
     
    SIREN
    Numéro ordre MK
     

    Choix des garanties


    RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE MASSEUR KINÉSITHÉRAPEUTE ____ 80€
              Option pratique de Dry Needling ____ +10€
              Option pratique d'Osthéopathie ____ +40€
    PROTECTION JURIDIQUE PROFESSIONNELLE DES MASSEURS KINÉSITHÉRAPEUTES ____ 90€

     

    Date de prise d'effet

     

    Coordonnées bancaires

    Titulaire du compte
     
     
    BIC
    IBAN
     
     

    Antériorité du risque


    Merci de vérifier que vous correspondez à ces critères en cochant les cases correspondantes

    Je déclare n’avoir fait l’objet d’aucune mise en cause amiable ou judicaire au cours des 5 dernières années pour mon activité de Masseur-Kinésithérapeute ou d’Ostéopathe.


    Je déclare n’avoir pas connaissance, à ce jour, de faits ou événements susceptibles d’engager ma responsabilité civile professionnelle de Masseur-Kinésithérapeute ou d’Ostéopathe.


    Je déclare ne pas utiliser une chambre mobile de cryothérapie à très basse température (–180°C Risque spécial soumis à questionnaire complémentaire).

     

    Alize-logo-transparent

    OFFRE RESERVEE AUX ADHERENTS du Syndicat Alizé
    521 Avenue de la Libération
    Les Mandarines, Bât A1
    06700 Saint Laurent du Var

     

    CONTRAT RC Professionnels de la santé N° 7004862204 souscrit auprès de AXA France IARD

    S.A. au capital de 214 799 030 € Siège social : 313 Terrasses de l’Arche – 92727 Nanterre Cedex – 722 057 460 R.C.S. Nanterre Entreprise régie par le Code des assurances, agissant en qualité d’assureur

    CONTRAT PJ PRO KINE N°10397017304 souscrit auprès JURIDICA

    S.A. au capital de 14 627 854,68 €, Siège social : 1 place Victorien Sardou – 78160 Marly-le-Roi – 572 079 150 R.C.S. Versailles Entreprise régie par le Code des assurances, agissant en qualité d’assureur

    Afin que la garantie soit acquise, merci de bien vouloir retourner ce document complété et signé avec votre règlement à PELICAN ASSURANCES

    SARL au capital social de 350 000 €, Siège social : 279 Boulevard Voltaire – PARIS (75011) – 799 035 605 R.C.S. de Paris, agissant en qualité d’intermédiaire d’assurance numéro ORIAS 14002474 (consultable sur le site www.orias.fr)

    AXA, JURIDICA et PELICAN ASSURANCES sont soumis au contrôle de l’Autorité de Contrôle Prudentiel et Résolution, 4 Place de Budapest CS 92459, 75436 Paris Cedex 09